孕產(chǎn)婦動態(tài)監(jiān)測D-二聚體水平的臨床價值

妊娠高血壓的監(jiān)測

 妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，包括輕度妊娠期高血壓、子癇前期、子癇期、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓。與DD( - ) 的子癇前期患者相比，DD( + ) 的子癇前期患者臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重: 更嚴(yán)重的高血壓和蛋白尿、肝腎功能不全、早產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率增加、新生兒低出生體重和低Apagar 評分等，DD( + ) 還對HELLP 綜合征有一定的預(yù)測意義。因此，監(jiān)測孕婦血漿D-二聚體的水平變化，結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷，可輔助及時采取正確的治療措施，改善母嬰預(yù)后。

DD 預(yù)測和診斷母體凝血異常

 DD似乎能較好的預(yù)測妊娠期血栓形成。大樣本診斷試驗中，以超聲為金標(biāo)準(zhǔn)，妊娠30～36 周下肢VTE 的患者DD 濃度［( 2. 6 ± 2. 0) mg /L］高于超聲陰性的孕婦［( 2. 2 ± 1. 6) mg /L］; 以3. 2mg /L 為截斷值，DD診斷下肢VTE 的陰性預(yù)測值PV( - ) 為95. 5%，但陽性預(yù)測值PV( + ) 僅為7. 4%［1］。妊娠20 周至產(chǎn)后4 周，由于母體DD 基礎(chǔ)水平升高，其診斷VTE 的特異性( Sp) 、PV( + )降低，即便提高截斷值，也需等到產(chǎn)后4 周才有參考意義［2］因此，D-D體內(nèi)濃度的監(jiān)測有助于早期DVT診斷，可應(yīng)用于DVT的陰性排除性輔助診斷。

DD 與產(chǎn)科DIC

 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是一種嚴(yán)重凝血功能障礙的出血性綜合征。產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血的特點是起病快、突然，發(fā)展迅速，以羊水栓塞、胎盤早期剝離、重癥妊高征多見。DIC為典型的繼發(fā)性纖容亢進(jìn)，此時DD 明顯增高，但DD 預(yù)測和診斷DIC 仍存在爭議。Saxena 等［3］在包括29例DIC 患者的診斷試驗中，DD( + ) 診斷DIC 的敏感性( 100%) 高于PT、APTT 和TT 延長( 83%) ; 尤其在亞臨床期，僅有11 例DIC 患者PT、APTT 輕度延長，而有26 例DIC患者DD( + ) 。Bick 等［4］對懷疑為DIC 患者的預(yù)測試驗中，DD( + ) 的敏感性為93. 7%，假陽性率高達(dá)20%。

編者按：DD近年來被廣泛應(yīng)用在DIC的診斷和篩查中，在孕產(chǎn)婦群體中，胎盤早剝、羊水栓塞、產(chǎn)后嚴(yán)重感染、妊高征等病理因素均會誘發(fā)DIC的發(fā)生，而D-二聚體在DIC前狀態(tài)即明顯升高，DD檢測對產(chǎn)科診斷和治療有重要的輔助作用。但DD檢測應(yīng)用的一個特點是：敏感性高，特異性不高，原文引述的病例報道也佐證了這一點，應(yīng)在實際應(yīng)用中引起注意。

DD 預(yù)測和診斷母體凝血與纖溶異常的參考值

在分娩期產(chǎn)婦血漿D-二聚體顯著升高，其后在產(chǎn)褥期快速下降。由于妊娠期病理和生理改變會影響相應(yīng)的化驗結(jié)果，所以確立妊娠期及產(chǎn)褥期的D-二聚體正常參考范圍是困難的。建議各個孕期采用不同的截斷值來診斷血栓形成：各研究機(jī)構(gòu)也應(yīng)根據(jù)自己的檢驗結(jié)果尋找更有意義的DD 參考值。

編者按：由于孕產(chǎn)婦DD變化的特殊性，關(guān)于參考值原文作者未給出具體的數(shù)值。中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院吳秋菊[5]等選擇454例健康孕婦作為研究組，在嚴(yán)格執(zhí)行CLSIC28一A3文件要求的基礎(chǔ)上 ，建立的廣州地區(qū)孕婦D一二聚體的95％的參考區(qū)間：≤13周：≤1.06 mg／L FEU；14周一27周：≤1.91 mg／L FEU；≥28周：≤3.6 mg／L FEU。該數(shù)據(jù)可供臨床參考。

結(jié)語：監(jiān)測孕產(chǎn)婦D-二聚體注意事項||變化趨勢比數(shù)值本身更加重要。

 孕產(chǎn)婦通常會出現(xiàn)D-二聚體升高，但健康孕產(chǎn)婦一般或只伴隨纖維蛋白原升高，而有上述孕產(chǎn)期疾病患者還伴有其它凝血項異常。所以在應(yīng)用D-二聚體檢測的同時還需要聯(lián)合檢測其它凝血項目。

健康孕產(chǎn)婦D-二聚體一般會在產(chǎn)后第一天到達(dá)一個峰值，三日之內(nèi)降至較低水平，而DIC患者D-二聚體高值在產(chǎn)后會維持較長時間直至有效抗凝治療后開始下降。所以，孕產(chǎn)婦D-二聚體應(yīng)動態(tài)監(jiān)測，對于異常高值結(jié)果，如果維持3天還未下降，甚至有上升的趨勢，即使尚未出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，也應(yīng)該引起臨床的重視，尤其是產(chǎn)后1周之內(nèi)，監(jiān)測D-二聚體的變化趨勢比數(shù)值本身更加重要。

本文內(nèi)容摘自：《妊娠期及產(chǎn)后母體D-二聚體的變化及臨床意義》，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，王欲，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011 年11 月 第27 卷 第11期。  

參考文獻(xiàn)：

［1］ KnijffEM, Gorrissen EJM, Velthuiste WT, et a1．Summary of con traindications to contraceptive[M]．New York：Parthenon Publishing Group, 2000: 321.

［2］ Epiney  M，Boehlen F, Boulvain M, et al． D-dimer levels during delivery and the postpartum［J］. J Thromb Haemost, 2005, 3 (2) : 268-271.

［3］ Saxena R，Gupta PK，Ahmed R，et al． D-dimer test: diagnostic role in clinical and sub-clinical DIC［J］. Indian J Pathol Microbiol，2003，46(3) : 425-426.

［4］ Bick RL，Baker WF． Diagnostic efficacy of the D-dimer assay in isseminated intravascular coagulation ( DIC) ［J］. Thromb Res，1992，65(6) : 785-790.

［5］《廣州地區(qū)健康孕婦血漿D一二聚體參考范圍的建立》, 中國衛(wèi)生檢驗雜志2015年10月第25卷第20期Chin J Health Lab Tec，Oct. 2015，Vo1.25, No. 20.